Aplicación de la terapia de conducta coadyuvada de sugestión en hipnosis en un caso de trastorno obsesivo-compulsivo

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (mas de una hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (académicas en su caso) o su vida social

C. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él.

C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia de una enfermedad médica

Especificar con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales

No existe evidencia científica solvente, fuera del presupuesto general de que se pueda actuar sobre aspectos de personalidad obsesiva o en casos benignos, que permita inferir que los TOCs puedan beneficiarse del psicoanálisis o las psicoterapias de orientación analítica (Vallejo, 1998).

Con respecto a los abordajes farmacológicos, se han propugnado múltiples intentos de abordaje: cocaina, anfetaminas, psilocibina, LSD, choques de acetilcolina, curas de sueño, aunque en la actualidad todas en desuso. También se han utilizado tratamientos con ansiolíticos y antipsicóticos, con resultados, incluso, contraproducentes (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1983; Vallejo, 1998).

El tratamiento farmacológico de elección son los antidepresivos (Vallejo, 1987, 1998), siendo el de eficacia mas demostrada la clomipramina a dosis elevadas (200-300 mg) con tratamiento prolongado a lo largo de toda la vida, dado que su supresión acarrea recaídas a dosis de mantenimiento de 100-150 mg. Consiguiendose bajo estas condiciones una tasa de efectividad cercana al 60% de los casos. También hay evidencias de efectividad con el uso de otros antidepresivos, como los IMAOs (fenelcina a 45-75 mg) o los ISRS (fluvoxamina a 150-300 mg; flouxetina a 40-80 mg; paroxetina a 40-60 mg; sertralina a 100-200 mg) aunque se asume que la mejor respuesta es a la clomipramina antes que a cualquier otro antidepresivo (Vallejo, 1998).

Otros tratamientos biológicos y quirúrgicos también se han probado, como el lítio, la clonidina, el triptofano, los antiandrógenos o la psicocirugía, de los que se han referido resultados favorables, aunque la recomendación de estos tratamientos sólo se hace en ausencia de respuesta demostrada al resto de alternativas terapéuticas (Vallejo, 1998).

Sin embargo, los tratamientos conductuales que incluyen la prevención de respuesta y exposición en vivo son los que han demostrado la mayor efectividad, mostrando una mayor estabilidad del éxito terapéutico a largo plazo: 70-75% de pacientes asintomáticos en un seguimiento a 15 años (Vallejo, 1998)

2. Tratamiento conductual del TOC

Según González Almendros (Mayor y Labrador, 1984) habría que dividir las teorías en función de la adquisición o bien del mantenimiento de la conducta obsesivo‑compulsiva, y en función de que sean teorías globales o específicas a los componentes de la conducta problema. Se hará referencia a las teorías propuestas por los siguientes autores:

Carr (1974) y Meyer (1966) quienes plantean que la conducta compulsiva se produce tanto para reducir la ansiedad como la expectación de desastre.

Seligman (1970, 1971) propone que se adquiere en base a la Teoría de los dos factores de Mowrer (1950) y mediante un condicionamiento preparado que consiste en que una situación relacionada con la supervivencia de la especie humana se condiciona más fácilmente a un estímulo incondicionado. La teoría de los dos factores hace referencia a la asociación, mediante condicionamiento clásico, de un estímulo condicionado (EC) con una estimulación incondicionada (EI) de tipo aversivo durante un número de ensayos en los que el sujeto no da una respuesta de evitación, como el EI es de tipo aversivo se considera que genera miedo y que el EC por tanto también lo elicitará, así pues el primer factor de la teoría es el condicionamiento clásico de miedo al EC; si tenemos en cuenta que el miedo es un estado emocional aversivo que motiva al sujeto entonces su reducción podría proporcionar un reforzamiento negativo, es decir, favorecer la probabilidad de ocurrencia de una conducta negativa, y como el miedo está provocado por el EC la interrupción de éste reduciría el nivel de aquel, así pues la respuesta de evitación se aprende porque interrumpe el EC y por tanto reduce el miedo condicionado, esto es el segundo factor de la teoría, es decir, un reforzamiento instrumental de la respuesta de evitación a través de la reducción del miedo. Ello va a permitir un paso para la aplicación de técnicas terapéuticas mediante procedimientos de extinción de la evitación mediante inundación o inhabilitación de la respuesta, pretendiendo la extinción de la ansiedad, como veremos más adelante. En el caso de un TOC la cadena conductual o análisis funcional de la conducta (AFC) sería formulada como sigue:

Estímulo discriminativo, ED

Intrusión de idea obsesiva

(Por un procedimiento de condicionamiento clásico elicitaría un aumento del nivel de ansiedad)

Respuesta, R

Conducta motora (ritual TOC)

Contingencia, C

Disminución de la ansiedad

(refuerza negativamente la respuesta ante la presencia del ED)

A este modelo se le han realizado críticas en particular por su excesiva simplificación y no tener en cuenta ciertos aspectos del problema (Gainer, 1977). Así Walker y Beech (1969) indican que en algunos comportamientos compulsivos se produce un aumento y no disminución de la ansiedad en contra de lo propuesto por el modelo, así como no permite la explicación de la aparición de diversos rituales en respuesta a un sólo estímulo.

Por su parte Hernstein (1969) propuso como ampliación al modelo el que los rituales serían reforzados y mantenidos por la evitación mas que por la diferencia ente los niveles de ansiedad existentes antes y después de la emisión del comportamiento, resultando una disminución relativa de la ansiedad, pero ésta sería mucho más intensa si no se hubiera ejecutado el ritual. Esta modificación al modelo permitiría explicar los fenómenos de aumento de ansiedad tras el ritual, así como su multiplicidad.

Rachman (1976) propone una predisposición constitucional y hereditaria caracterizada por una excesiva sensibilidad a la crítica y al sentimiento de culpa determinado por padres con excesiva atención, control y superprotectores, siendo críticos, meticulosos y con altas metas, lo que generaría en el sujeto con conducta compulsiva la evitación de tipo activa o pasiva; el origen de las obsesiones y compulsiones proviene de un factor hereditario de tal forma que se convierten en problema tras episodios depresivos o de exposición a stress; estando demostrada la asociación entre ideas obsesivas y depresión (Rachman, 1971) y entre 1/3 y 2/3 de los casos pueden detectarse sucesos cotidianos estresantes al inicio del cuadro (Bird y Harrison, 1987). Las respuestas emocionales se mantendrían por estímulos desencadenantes.

Eysenck (1976) en base a la Psicología del Aprendizaje propone una teoría explicativa general y propone que los temores pueden ser innatos o adquiridos con cierta sensibilidad a determinados estímulos neutrales, las respuestas de temor se adquieren por condicionamiento clásico siendo el estímulo incondicionado la "no recompensa" frustradora, así las consecuencias posibles del no reforzamiento son la extinción o la incubación, ésta ocurre ante estímulos ya condicionados que tiene la propiedad del impulso o "drive", lo que implica que las respuestas condicionadas sean semejantes a las respuestas incondicionadas, por tanto ciertas condiciones favorecen la incubación tales como la presencia corta del estímulo condicionado, un estímulo incondicionado fuerte y una alta distimia. Junto a Rachman (1978), ambos proponen que las obsesiones y las respuestas emocionales asociadas se mantienen por incubación.

Beech y Perigault (Beech, 1974; Gainer, 1977) proponen que los sujetos obsesivo‑compulsivos tienen una predisposición a patologías de activación o arousal provocado por hipersensibilidad a la frustración y castigo, generando deterioro en el estado de ánimo y labilidad emocional con una recuperación lenta al estado de normalidad; al no encontrar el sujeto explicación a sus cambios emocionales crea la idea patológica y las conductas asociadas a ella, así la elevación de la activación de forma progresiva facilita que un estímulo ambiental fortuito se asocie a ella de forma que la conducta, cognitivo‑conductual del obsesivo‑compulsivo, sea persistente y favorecida por la inestabilidad emocional, por lo que la activación proporciona nuevas posibilidades de asociación con estímulos ambientales fortuitos. En general la obsesión se produciría por "estimulación" y la respuesta emocional asociada se produciría por un estado elevado de arousal o activación fuerte y la lentitud en la inhibición y vuelta a la normalidad.

Otros autores proponen que la compulsión se mantiene por la reducción de la ansiedad asociada aunque hay indicios de que las compulsiones puedan incrementar la ansiedad, lo que supone que la eliminación de la ansiedad reduciría o eliminaría la compulsión, lo cual puede ocurrir. Foa (1979) propone diferenciar entre la idea obsesiva e idea sobrevalorada, y que los pensamientos obsesivos son exageraciones de aspectos importantes del funcionamiento cognitivo del individuo.

Polaino (1987) propone que los factores genéticos y de aprendizaje familiar parecen estar implicados en la emergencia de la alteración; el paradigma de evitación‑evitación es uno de los que mejor explicarían el comportamiento dubitativo; el paradigma del condicionamiento clásico explica bien la aparición reiterada de las ideas obsesivas, mientras que la conducta de evitación sería un modelo explicativo más pertinente para los rituales, estos rituales parecen operar reduciendo la ansiedad; también hace referencia a la posibilidad de un aprendizaje vicario u observacional. A pesar de lo anterior mantiene la propuesta de factores genéticos implicados como vía explicativa de la aparición y mantenimiento de las obsesiones y compulsiones.

Domjan y Burkhard (1990) plantean que las obsesiones son pensamientos recurrentes problemáticos que suscitan gran ansiedad, y siguen la línea de Rachman (1978) por la que los pensamientos obsesivos son estímulos nocivos a los que el individuo no está habituado, por lo que el tratamiento apropiado sería provocar la habituación de las respuestas de ansiedad por tratamiento de exposición prolongada a esas ideas u obsesiones, aunque inicialmente se incremente la ansiedad para después reducirse según plantea experimentalmente Emmelkamp (1982). Hacen referencia también a la relación entre la teoría de los dos factores de Mowrer, al igual que Seligman, y la conducta compulsiva, proponiendo que la ansiedad está inducida por un objeto o acontecimiento real o imaginario y la compulsión es considerada como una conducta de evitación reforzada por la reducción de la ansiedad, de forma que provocar experimentalmente (Emmelkamp, 1982) la compulsión implica a un aumento de la ansiedad y la ejecución de ella una reducción de la ansiedad; según esto el procedimiento terapéutico consiste en un procedimiento de extinción de la evitación por inundación o inhabilitación de la respuesta, es decir, se provoca la compulsión pero se impide su ejecución, se inunda al sujeto con el estímulo temido sin que se pueda ejecutar el ritual, se espera así que se produzca la extinción de la ansiedad.

Un planteamiento adicional importante es el propuesto por Horowitz (1975) el cual expone que las personas pueden experimentar pensamientos intrusivos de forma normal en su vida cotidiana sin que ello suponga la presencia de psicopatología, y según Rachman y Silva (1978) estos pensamientos intrusivos tienen características semejantes a las obsesiones pero sin que supongan la aparición de un trastorno obsesivo‑compulsivo, por lo que Rachman (1971) sostiene que las rumiaciones de carácter obsesivo pueden considerarse como estímulos nocivos cotidianos a los que los pacientes no logran habituarse, como se ha comentado anteriormente.

En general, en las teorías anteriores se hace referencia a factores de tipo genético y hereditarios, factores ambientales como características de padres, a la teoría de los dos factores y a la reducción de la ansiedad como elementos que están implicados en el origen y mantenimiento de las conductas obsesivo‑compulsivas habiendo de diferenciarlas de las que son ideas intrusivas normales, ideas sobrevaloradas y las cogniciones repetitivas que pueden presentarse en cuadros de alteración del estado de ánimo como puede ser la depresión. Todo ello plantea las bases para las técnicas de evaluación y de tratamiento como pueden ser la inundación, la exposición y prevención de respuesta y la reducción de la ansiedad a fín de la habituación de las conductas obsesivo‑compulsivas.

Según Pasnau (1987) los métodos y principios conductuales están jugando un papel cada vez mayor en la evaluación y tratamiento de casos diagnosticados como trastornos por ansiedad. Rimm y Masters (1974) como teóricos de los principios del aprendizaje sostienen que los principios de la conducta y desarrollo normales son también aplicables al desarrollo y mantenimiento de las conductas anormales, sin embargo Marks (1981) argumenta que esta proposición no ha sido demostrada convincentemente; a pesar de ello el modelo de la Teoría del Aprendizaje proporciona apoyo suficiente al investigador y clínico para la formulación de hipótesis de trabajo útiles en cuanto al desarrollo y mantenimiento de los diversos tipos de trastornos por ansiedad. Dollar J. Miller (1950) y Wolpe (1958) en sus estudios con animales plantea como el condicionamiento clásico, el condicionamiento instrumental y el aprendizaje social pueden actuar en el desarrollo de trastornos obsesivo‑compulsivos; ello dió lugar a otras investigaciones como las de Seligman (1975) que añadieron más información sobre el papel potencial del aprendizaje en la formación de las conductas rituales. La originalidad o diferencia fundamental del modelo conductual respecto a otros modelos, médicos o psicodinámicos, es que se centra en la conducta problema en sí misma y en las condiciones que la mantienen. Kazdin (1978) propone una serie de pasos en el proceso de evaluación y tratamiento conductual, es decir, tras haber realizado la evaluación conductual habrán de fijarse objetivos terapéuticos y el enseñar al paciente nuevas conductas o técnicas que permitan resolver de manera efectiva los problemas existentes. Una vez iniciado el tratamiento la valoración es importante e integrante de cada fase de tratamiento a fin de evaluar la consecución de los objetivos propuestos, en caso de que ello no ocurra se habrá de nuevo de evaluar las conductas problema, el establecimiento de objetivos y los métodos terapéuticos empleados, provocando así una evaluación continuada de la evolución de la conducta del sujeto.

Existe una amplia gama de técnicas cognitivo‑conductuales factibles de aplicación a los trastornos por ansiedad, pero todos tienen el denominador común de exponer al sujeto a los estímulos temidos durante el tratamiento; por ejemplo, en el caso de pensamientos obsesivos reiterativos la implosión es una técnica posible de aplicación, a pesar del malestar que puede provocar durante las sesiones terapéuticas (Pasnau, 1987). En la actualidad se aplican conjuntamente técnicas cognitivo‑conductuales y farmacológicas que permiten una mayo rapidez y efectividad en el control por parte del paciente de su conducta problema y la instauración de conductas más adaptativas.

Mira (1991) plantea que el tratamiento de elección es la exposición a los estímulos que provocan ansiedad a fin de que tenga lugar un proceso de habituación y la prevención de respuesta de todas aquellas conductas encubiertas o que tengan lugar abiertamente que impidan un proceso de habituación.

La habituación es la disminución y eventual desaparición de reacciones como consecuencia de su repetición, como una adaptación negativa, en la cual el organismo aprende a no responder aunque haya un enriquecimiento conductual proveniente de la experiencia. Por su parte Domjan y Burhard (1990) proponen que la habituación es la disposición decreciente del organismo para responder como resultado de una estimulación repetida; es decir, el sujeto deja de responder a un estímulo aunque siga siendo capaz totalmente de percibirlo y de realizar la respuesta, y esta respuesta deja de darse porque los impulsos neurológicos sensoriales no se transmiten a las neuronas motoras en base a un proceso neurológico de habituación.

En la práctica clínica es difícil la aplicación de esta técnica porque: 1) Las rumiaciones, rituales cognitivos y las conductas de evitación son difíciles de identificar y controlar; 2) El contenido de las obsesiones es idéntico que el del ritual; 3) Las conductas encubiertas tiene lugar sin que sean interrumpidas por la situación física o social, y por último, 4) La supervisión pierde sentido; a pesar de ello afirma que no hay duda alguna de que el entrenamiento en habituación conjuntamente con prevención de respuesta mejore los resultados terapéuticos en estos pacientes, señalando que el seguimiento de los pacientes con trastorno obsesivo‑compulsivo indica que alrededor de un 70% a 75% mejoran significativamente ‑ 50% o más de mejoría ‑ cuando son tratados con técnicas de modificación de conducta combinadas con frecuencia con psicofármacos. Para mejorar la técnica de exposición y prevención de respuesta se propone (Salkovskis y Westerbrook, 1989) mejorar los métodos de exposición y, en segundo lugar, una explicación detallada de la prevención de respuesta de los rituales encubiertos así como intentar identificar y resolver los problemas que puedan ir surgiendo.

En general, la valoración terapéutica con técnicas de modificación de conducta es que son de destacada eficacia (Emmelkamp, 1982). Mira (1991) hace un repaso a las técnicas de modificación de conducta generalmente más aplicadas como vía terapéutica a trastornos obsesivo‑compulsivos, y hace referencia a la prevención de respuesta como técnica utilizada para disminuir la frecuencia de compulsiones del paciente con TOC (Marks, Hodgson y Rachman, 1975), y como técnicas encaminadas a los rituales obsesivos la técnica de intención paradójica, la parada de pensamiento, exposición y la intención sistemática. Estas técnicas van encaminadas a la sintomatología obsesiva; la técnica de exposición propuesta por Rachman es la técnica de mayor eficacia terapéutica (Emmelkamp, 1982) que junto a la prevención de respuesta es lo que se denomina como interrupción sistemática. Es factible que esta técnica permitiendo la prevención de las compulsiones no provoque una disminución de las ideas obsesivas, por lo que se recomienda incorporar técnicas de modificación de conducta cognitiva (Robertson, Wendinggennsen y Kaplan 1983), McKay, Davis y Fanning (1985) proponen como técnica cognitiva más efectiva para las obsesiones y pensamientos no deseados la aserción encubierta, y como técnica cognitiva de ayuda para combatir las compulsiones la sensibilización encubierta.

Exposición.

Se trata bien de un método técnico de tratamiento o bien un componente de una técnica terapéutica, puede realizarse una exposición en imaginación o "in vivo", bien dirigida por el terapéuta o bien autodirigida por el propio paciente. Como elemento terapéutico pertenece, entre otras técnicas, a la Terapia implosiva o inundación. Esta técnica se ha utilizado con éxito en trastornos conductuales como las obsesiones y compulsiones. Levis y Rourke (Caballo, 1991) exponen que la teoría y terapia implosivas representan un enfoque conductual para el tratamiento de la psicopatología, basadas teóricamente en la extensión de la teoría de los dos factores del aprendizaje de evitación de Mowrer; consiste en la presentación prolongada del estímulo condicionado en ausencia del estímulo incondicionado, la tarea principal pretende detener o eliminar la conducta de evitación exponiendo al paciente a tantos estímulos de evitación como sea posible intentando obtener una completa exposición al estímulo condicionado, ello va a generar altos niveles de respuesta emocional pero que no va seguida de una respuesta incondicionada, por lo que facilitan la condiciones para una ruptura de la asociación entre el EC y la respuesta emocional la cual sufre un proceso de extinción.

Por su parte Kwee (Caballo, 1991) propone en su referencia a la terapia multimodal una serie de ciclos como factores etiológicos, de mantenimiento y de terapia en cuanto a las conductas problema; plantea que el círculo IV sería correspondiente a las ganancias primarias del paciente, como por ejemplo la reducción de la tensión, y ofrece como ejemplo de conductas problema las relacionadas con un comportamiento obsesivo‑compulsivo, aconsejando como técnicas de tratamiento la exposición, la prevención de respuesta y las tareas para casa graduadas. Del mismo modo hace referencia a la exposición como técnica reductora de la ansiedad por medio de la exposición gradual prolongada a la situación temida, y como técnica actual alternativa a la desensibilización sistemática. También Meyer (1966) explica los motivos por los que la exposición y prevención de la respuesta son técnicas de mayor eficacia que la desensibilización sistemática para el tratamiento de la conductas obsesivo‑compulsivas, basándose en que el sujeto podrá comprobar que las consecuencias temidas no tendrán lugar si se le expone de forma prolongada a los estímulos temidos sin dar la respuesta de evitación o la ejecución de los rituales, ya que se considera las compulsiones como la respuesta de evitación.

González Almendros (Mayor y Labrador, 1984) propone varios parámetros a tener en cuenta a la hora de realizar un tratamiento con exposición: 1) El papel de la exposición a los estímulos temidos; 2) El tipo de exposición; 3) La velocidad de exposición; 4) El control de la exposición y 5) La duración de la exposición.

En cuanto a la exposición en imaginación para el tratamiento de las obsesiones consiste en la exposición en imaginación a la obsesión y la prevención de los componentes cognitivos para evitarla, según Rachman (1971) en su "entrenamiento de habituación".

Prevención de respuesta.

Esta técnica va orientada a la prevención de la respuesta compulsiva y es dependiente, al igual que la exposición, de varios factores como el papel, la velocidad, la supervisión y la duración de la prevención de la respuesta. La técnica consiste fundamentalmente en la prohibición de ejecutar las conductas compulsivas como medio para su extinción.

En cuanto al papel de la prevención de la respuesta es imprescindible para la extinción de la conducta compulsiva (Foa, Steketee y Milby, 1980) observándose que la sola prevención de la respuesta afectaba a las compulsiones y generando una leve mejora en la ansiedad elicitada por los estímulos temidos. Respecto a la velocidad de la prevención de la respuesta compulsiva puede hacerse de forma graduada o de forma brusca, sin que una forma de ambas parezca ser más efectiva. Respecto a la supervisión es preferible una supervisión continuada, ya que el sujeto al prohibírsele la ejecución de la conducta compulsiva incrementaría su necesidad de realización (Rachman, 1971). Por último, en lo referente a la duración de la prevención de respuesta no parece haber estudios controlados, sin embargo, se suele proponer que es aconsejable una prevención entre catorce y ventiún días.

Parada o interrupción de pensamiento.

Es una técnica de autocontrol cognitivo desarrollada para la eliminación de patrones de pensamiento recurrentes que son poco realistas, improductivos y/o productores de ansiedad, y, o bien inhiben la ejecución de una conducta deseada o bien sirven para iniciar una secuencia de conductas indeseables (Gainer, 1977). Se aplica para detener los pensamientos intrusivos y rumiados que el sujeto padece de forma obsesiva, previamente el sujeto deberá ser capaz de detectarlos, dificultad que debe de salvar debido a que tales pensamientos obsesivos pueden permanecer automáticamente en el pensamiento del sujeto de forma continuada sin que sea consciente de ellos y necesite un esfuerzo para detectar previamente estos pensamientos automáticos para poder después hacer la detención del pensamiento intrusivo. A veces será posible llegar a detectar y detener la rumiación de pensamientos intrusivos; lo que puede ser realmente más difícil es impedir la intrusión de ideas obsesivas, es decir, podrá el sujeto disminuir la frecuencia de las rumiaciones pero puede ser realmente complicado reducir la frecuencia de las intrusiones de ideas obsesivas. Por ello es necesario que previamente a la detención del pensamiento obsesivo rumiado el paciente tenga capacidad de darse cuenta que lo está rumiando para poder así detectarlo previamente a su detención.

Aserción encubierta.

La aserción encubierta es una técnica cognitiva que contiene dos componentes dirigidos a reducir la ansiedad emocional, uno de ellos es la interrupción del pensamiento y el otro la sustitución del pensamiento. El primero de ellos, la interrupción del pensamiento, es propuesto por Bain a pricipios de Siglo XX y aplicado posteriormente a los pensamientos obsesivos por Wolpe (1958); la sustitución del pensamiento, el segundo de ambos componentes, fue propuesta por Meichenbaum (1977) denominando al proceso como entrenamiento en inoculación al estrés.

La técnica de aserción encubierta se utiliza al inicio de pensamientos que generan malestar emocional interrumpiéndolos y se llena el espacio vacío por pensamientos positivos previamente preparados que sean más realistas, asertivos o constructivos. El procedimiento de interrupción consiste en gritar la palabra "basta" o "stop" hasta llegar progresivamente a la interrupción subvocal sin necesidad de verbalizar la orden de interrupción, lo cual habrá de repetirse reiteradamente hasta la extinción de los pensamientos negativos a interrumpir. El procedimiento de sustitución supone el elegir previamente frases a utilizar cognitivamente previa a la aparición, al comienzo, durante y/o después de un suceso considerado como aversivo. La aserción encubierta, según los principios del aprendizaje, actúa como castigo o táctica distractora en el caso de la interrupción del pensamiento reduciendo la probabilidad de recurrencia de los pensamientos negativos dejando paso a la aparición de, y sustitución con, pensamientos más adaptativos; así las emociones negativas quedarían cortadas, creando un circuito de retroalimentación positivo en el cual los pensamientos adaptativos dan origen a emociones más confortables que a su vez proporcionan un refuerzo positivo a la aparición de aserciones positivas adicionales. Es útil para una amplia constelación de pensamientos obsesivos, y especialmente cuando el cuadro obsesivo‑compulsivo tiene una predominancia cognitiva más que comportamental, ya que no pretende ser tan efectiva para el tratamiento de las conductas rituales compulsivas (McKay, Davis y Fanning, 1985).

Sensibilización encubierta.

La sensibilización encubierta es una técnica cognitiva desarrollada por Cautela (1967) para tratar hábitos destructivos que han sido considerados como las mayores fuentes de emociones dolorosas y se caracterizan por la asociación de la ganancia a corto plazo y con la pérdida a largo plazo.

La técnica, en general, es una forma de eliminar el hábito asociando la conducta habitual, por ejemplo compulsiva, contingentemente con algún estímulo imaginario muy desagradable, de forma que el hábito deja de evocar imágenes placenteras y empieza a asociarse con algo nocivo y repulsivo hasta que los hábitos pierdan la mayor parte o todo su atractivo. Entre estos estímulos imaginarios aversivos pueden contemplarse la náusea, el dolor físico, el ostracismo social, el rechazo o cualquier otra experiencia desagradable. Es una técnica efectiva cuando se trata una situación particular pero no en situaciones generalizadas, es decir, una persona se hace sensible a algo desagradable que asocia a un hábito, en un marco o situación particular.

Desarrollando aún más este tipo de condicionamientos encubiertos Cautela propone, en primer lugar el reforzamiento positivo encubierto y la extinción encubierta (Gainer, 1977) asumiendo unos resultados conuctuales como los del condicionamiento operante. En el reforzamiento positivo se procedería a la representación mental del comportamiento deseado, seguido de manera inmediata por un estímulo reforzador también imaginario, mientras que la en la extinción no habría ninguna consecuencia contingente al comportamiento.

3. Hipnósis

La hipnosis no es una terapia por sí misma, sino una técnica especializada que puede ser empleada como catalizador de las técnicas cognitivo‑conductuales utilizadas en el ámbito de la Psicología Clínica. Los trabajos de Kirsch y sus colaboradores (Kirsch, 1990; Kirsch, Montgomery & Sapirstein, 1995; Schoenberger, Kirsch, Gearan, Montgomery & Pastyrnak, 1994;), demuestran que la hipnosis, cuando se utiliza aneja a los tratamientos psicoanalíticos y cognitivo‑conductuales, mejora ostensiblemente sus resultados.

En tanto que la investigación no ofrezca pruebas irrefutables que sugieran un cambio de "estado" cuantitativa y cualitativamente diferente del estado de vigilia, debemos convenir en que los fenómenos hipnóticos provienen de características psicológicas y sociales tales como la motivación, las expectativas de entrar en trance, la creencia y la fe en el hipnotizador, el deseo de agradarle y una experiencia positiva con el trance inicial (subjetivamente interpretado por el sujeto como "muy relajante").

Existe un cierto consenso en el hecho de que la aplicación de las técnicas de hipnosis favorece la aparición de fenómenos psicológicos y psicofisiológicos que caracterízarían al estado hipnótico y que han sido aceptados, con más o menos reticencias, por la mayoría de los autores especializados (Miguel Tobal y González Ordi, 1988):

S Instrucciones y sugestiones directas.

S Visualizaciones y ejercicios de imaginación específicos.

S Procedimientos de reducción de ansiedad.

S Ejercicios de energetización / activación.

S Ejercicios de reestructuración cognitiva (modificada para hipnosis).

S Modificación de expectativas.

S Ejercicios de autoafirmación personal.

S Empleo de metáforas y asociaciones.

S Instrucciones posthipnóticas.

S Técnicas de transferencia de estímulos.

S Manipulación del síntoma (Kroger and Fezler, 1976).

S Distorsión del tiempo.

El procedimiento para conseguir la inducción hipnótica, de forma abreviada y siguiendo a Barber (1996), seguiría un esquema de seis pasos:

1 Suscitar la atención, el interés y la cooperación del sujeto

2 Reducir el nivel de atención

3 Sugerir un foco de atención cada vez más estrecho, dirigiendo esa atención hacia el interior

4 Sugerir la disociación

5 Ofrecer las sugestiones terapeuticas

6 Proporcionar sugestiones para finalizar la experiencia

4. Metodología de análisis de datos

Uno de los diseños más habituales para valorar si existe efecto de un tratamiento sobre datos recogidos en forma de serie temporal es el denominado Diseño de Series Temporales Interrumpidas (DSTI). Definido como una relación de puntos de datos con un comienzo y un final en un espeacio concreto de tiempo y recogidos de forma periódica (Campbell y Stanley, 1966; Bono y Arnau, 1997). Aunque este tipo de diseños de recogida de datos presenta limitaciones para evaluar la inferencia del impacto o efectividad del tratamiento, siempre es posible un cierto tipo de análisis estadístico (ASTI) que permita detectar o minimizar los efectos de la posible dependencia serial de los datos a analizar (Bono y Arnau, 1997)

Existen procedimientos estadísticos como los modelos autorregresivos integrados de medias móviles (ARIMA) que aún siendo de elección para el análisis de los DSTI (Box y Jenkins, 1970; Barlow y Hersen, 1973; Glass, Willson y Gottman, 1975) presentan inconvenientes metodológicos y de orden práctico como la gran cantidad de datos necesarios por fase a analizar para establecer significación estadísitca: Box y Jenkins (1970) establecen un mínimo de 100 datos, mientras Glass, Wilson y Gottman (1975) lo hacen a partir de un mínimo de 50 observaciones.

Un segundo problema de los modelos ARIMA es que son el resultado de una alta sofisticación estadística y necesitan de gran complejidad de cálculo. Aunque están incluidos en los programas de análisis de datos más conocidos como SSPC, BMDP o SAS (Bono y Arnau, 1997), estos programas informáticos no son precisamente de fácil acceso en general dado su alto coste económico, cuando no de formación especializada en su uso.

Una alternativa ASTI de fácil acceso es la propuesta por Tryon (1982) para DSTI experimentales de fase A y B (línea base y tratamiento) mediante el uso del estadístico C de Young, que presenta como mayores ventajas, en primer lugar la escasa necesidad de datos necesarios por fase (a partir de 8 datos es válido realizar inferencias estadísticas), y en segundo lugar, su fácil cálculo.

La metodología ASTI propuesta por Tryon (1982) es el resultante de calcular primero la C de Young correspondiente a los datos en solitario de la Fase A (C1) y luego calcular la C de Young correspondiente a todos los datos, tanto de la Fase A como de la Fase B (C2). Los resultados se interpretan:

1 Si C1 y C2 resultan no significativas puede establecerse la no efectividad del tratamiento

2 Si C1 es no significativa pero C2 sí lo es, se puede concluir efectividad del tratamiento

3 Si C1 es significativa, independientemente de que C2 sea significativa puede concluirse la ineficacia del tratamiento.

Aunque el modelo propuesto ha sido comprobado mediante la simulación de datos Monte Carlo para dos fases AB (DeCarlo y Tryon, 1993; Bono y Arnau, 1997) con resultados que aconsejan el uso de la aproximación ASTI de Tryon, también es cierto que se le han realizado críticas. Así Blumberg (1984) advierte que pueden existir errores de interpretación en el estadístico C de Young si se comparan dos fases que muestren tendencias pero con distinta pendiente, o con la misma pendiente pero distinto punto de interceptación, e incluso en casos de dependencia algebraica. Por otra parte Crosbie (1989) señala que esta aproximación de Tryon sólo es efectiva para retardo 1, obviando cualquier interpretación para otro tipo de retardos.

De todas formas puede concluirse que pragmáticamente es una buena forma de plantearse el análisis de series temporales, en particular en intervenciones aplicadas que no necesitan de una base metodológica y de generalización tan potentes como las básicas. Siempre que no se olvide que a lo que realmente hace referencia el estadístico C de Young es a una tendencia contrastada estadísticamente encontrada en la distribución de datos observada, esto es, a una distribución no aleatoria.

Independientemente, y siguiendo con la misma lógica de razonamiento, sobre el modelo ASTI revisado sí habría que añadir algunas reflexiones que pudieran mejorar su potencia descriptiva:

S En el supuesto 1, con C1 y C2 no significativas, antes de concluir ineficacia del tratamiento, sería cuestión de replantear el tipo de análisis de datos, en particular si la C de Young de la fase B también fuera no significativa, debiendo entonces concluirse que el análisis de datos necesitaría de alguna prueba estadística de otro tipo.

S En el caso 3, si C1 es significativa y C2 no, debería plantearse en primer lugar el aumento de datos en la fase A hasta conseguir la máxima capacidad predictiva del estadístico (>25 observaciones), antes de concluir inestabilidad de la fase.

S En el caso 3, además, con C1 significativa y C2 significativa, sería recomendable recapitular sobre la ineficacia del tratamiento, atendiendo a las críticas de Blumberg (1984) y Crosbie (1989)

Bases estadísticas.

Las fórmulas mediante las que se calcula el estadístico C están basadas en una razón de von Neumann generalizada y permiten probar la aleatoriedad de un conjunto de medidas ordenadas secuencialmente (fórmula 1), se establece, además, un error estándar de la prueba que está en relación con la longitud de la serie (fórmula 2), y por último se establece una significación mediante un estadístico Z normal (fórmula 3) para n valores, que muestra significación a partir de 8 valores a una cola (Tryon, 1982; Bono y Arnau, 1997).

Fórmula 1 n-1

E(x_i - x_i+1)²

i=1

C = 1 - ----------------------

2 x E(x_i- x_media)²

i=1

Fórmula 2 n - 2 Error estándar = p [-------------]

(n-1)x(n+1)

Fórmula 3

Z = ------------------

error estándar

5. Caso clínico

Se presenta, como conclusión a las bases teóricas expuestas el trabajo realizado con una paciente ambulatoria en la Unidad de Salud Mental del INSALUD de Ceuta. El procedimiento requirió de 7 sesiones con un encuadre semanal en sesiones de 20 minutos.

Mujer 37 años, estudios básicos acordes a grupo social de referencia (primera mitad de vida en el norte de marruecos), casada, tres hijos (13, 12 y 1 año respectivamente) en tratamiento psiquiátrico desde hace 4 años, a raíz de violación con resultado de trastorno del estado del ánimo y por estrés postraumático sufrida dos años antes de la consulta, del que evolucionó favorablemente, persistiendo diagnostico de TOC en aquel momento y refiriendo la clínica una historia previa a la consulta psiquiátrica de seis años de evolución del trastorno. Tratamiento en aquel momento con clomipramina que abandona por no encontrar mejoría. Acude a consulta de psicología tras tres meses de nuevo tratamiento psiquiátrico por TOC con sertralina (100 mg) y carbamacepina (200 mg) sin percibir mejoría en el motivo de consulta.

Las dos primeras sesiones se realizaron en entrenamiento en autorregistro, encontrándose como conducta compulsiva más llamativa y frecuente en la actualidad la necesidad de lavarse repetidas veces las manos tras cambiar los pañales del hijo de menor edad.

Se diseñó una intervención exploratoria a corto plazo utilizando un modelo de tratamiento de exposición y prevención de respuesta realizado en imaginación bajo sugestión hipnótica basada en el reforzamiento positivo encubierto de Cautela y la prevención de respuesta utilizando en las sesiones de tratamiento una inducción hipnótica.

En el desarrollo de las sesiones se procedía en primer lugar a una inducción hipnótica con sensaciones de relajación y bienestar, una vez conseguida esta fase se procedía mediate inducción de imágenes en la que la cadena conductual en la paciente era

Cambiar pañales

Lavarse una sola vez las manos

Sensación de bienestar y falta de ansiedad

La contingencia de respuesta era inducida mediante sugestión expresa de sensaciones tras presentar la cadena ED-R. Asimismo, para garantizar la adherencia al tratamiento, le era entregado a la paciente una gráfica con los resultados obtenidos procesados desde la sesión anterior.

Diario terapeutico

1ª sesión: Recepción de la demanda y establecimiento de medida de registro: acumulativo con transcripción de todos los episodios de lavados y nº de veces que era necesario realizar el comportamiento compulsivo en cada ocasión que se presentara (probabilidad de emisión y potencia del ritual)

2ª sesión: Devolución de los términos del diagnostico y AFC en relación al modelo de Mowrer.

3ª sesión: inducción hipnótica

4ª sesión: Suspendida por problemas de salud del terapeuta

5ª sesión: Inducción hipnótica

6ª sesión: Inducción hipnótica

7ª sesión: Recogida de datos, solicitud de autorización para publicación y pacto de suspensión provisional del tratamiento

Los resultados obtenidos a lo largo de la intervención se recogen en los gráficos adjuntos (1, sobre probabilidad, y 2, sobre potencia) del ritual, en el que se separan los resultados del autorregistro realizado por la paciente en las dos primeras sesiones (13 observaciones) y los realizados durante la intervención (31 observaciones). Las gráficas intuitivamente parecen avalar que se produjo un cambio de tendencia una vez que se comenzó el tratamiento.

Realizado el cálculo de los estadísticos C de Young, siguiendo la metodología de Tryon, y utilizando un riesgo alfa de comparación de 0.01 a una cola (Z=2.33), revisada anteriormente se obtiene.

Probabilidad de conducta

C1= 0.52

error estándar= 0.26

Z= 1.96

P= No significativa

C2= 0.90

error estándar= 0.14

Z= 6.37

P> 0.001

Potencia de conducta

C1= 0.58

error estándar= 0.26

Z= 2.20

P= No significativa

C2= 0.70

error estándar= 0.14

Z= 4.96

P> 0.001

Estos resultados avalan, metodológica y estadísticamente, la conclusión de la existencia de resultados en la intervención según el tipo de diseño de datos utilizado.

Para terminar señalar que le trabajo efectivo con la paciente es de 3 sesiones de 20 minutos, una hora en total, lo que avala la posibilidad de que a equiparación de resultados se pueda comparar muy ventajosamente en cuanto a eficiencia los tratamientos conductuales coadyuvados de hipnosis.

De todas formas, no es el objetivo de este trabajo otro que el presentar algunos instrumentos, metodológicos y de actuación, que en todo caso permitan plantear futuras hipótesis de trabajo e investigaciones con mayor rigor metodológico que puedan aportar futuros datos sobre la idoneidad, y en qué casos en particular, este tipo de abordajes pueda ser una indicación terapéutica.